私の症状日記
お名前
月
| 日付 | 時間 | 軽い | 中くらい | 強い | 飲んだ薬 | 食事 | 睡眠 | メモ |
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印刷用シート · A4・USレター
受診用の症状日記
感じたこと、その時間、飲んだお薬や食べたものを書き留めます。見やすい1ページが、診察で伝える助けになります。
- 無料
- 登録不要
- 1ページ
- 白黒印刷OK
最終確認日：2026年10月13日 · RisuLabs
使い方
- 感じたことを書く. 日付と時間を書き、強さにチェックを入れ、ご自分の言葉で短いメモを加えます。
- 実際のサイズで印刷する. 「ページに合わせる」ではなく「実際のサイズ」を選ぶと、チェック欄が楽に書き込める大きさで印刷されます。
- 受診に持っていく. このページを持っていけば、覚えておく必要がありません。メモの意味は、医師や薬剤師に尋ねましょう。
シートの内容
- 上部のお名前と月の欄
- 記入ごとの行（日付と時間付き）
- 強さの3つの欄：軽い、中くらい、強い
- 飲んだ薬、食事、睡眠、メモの列
知らせてほしいですか？
Ocloなら、通知からチェックができ、医師に見せる履歴も残せます。無料、アカウント不要。
よくある質問
この日記で、症状の意味がわかりますか？
いいえ。感じたことを記録するだけです。意味は、医師や薬剤師に尋ねてください。
どのくらいの頻度で書けばいいですか？
気づいたときにいつでも。余った行は空けておくか、1か月に1枚使ってください。